Остеопенические состояния у детей с бронхиальной астмой и их коррекция на санаторно-курортном этапе реабилитации

ОСТЕОПЕНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ У ДЕТЕЙ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ И ИХ КОРРЕКЦИЯ НА САНАТОРНО-КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ

 Н. Н. Каладзе, Е. Н. Морозова, А. В. Юрьева Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь

ВВЕДЕНИЕ

В последнее десятилетие возросло внимание клиницистов и исследователей к остеопорозу (ОП), как не только медицинской, но и социальной проблеме [1, 4, 8]. Однако, данных о причинах возникновения остеопатий в детском возрасте не много. Анализ литературных источников показал, что патология костно-мышечной системы и соединительной ткани, является одной из актуальных проблем современной педиатрии [2, 6, 8, 9, 11]. Эпидемиологические исследования научных работников ИПАГ АМН Украины и Института геронтологии АМН Украины свидетельствуют о том, что частота остеопении и ОП с возрастом существенно увеличивается. Поэтому, актуальность проблемы изучения нарушений системы регуляции кальций-фосфорного гомеостаза и формирования костной ткани (КТ) у детей, не вызывает сомнения. Диагностика нарушений костной плотности затруднена,  поскольку клиническая симптоматика не является специфической. Академик Лукьянова Е. [9], рекомендует начинать изучение остеопатий исходя из анализа нарушений еще во время беременности, исследований системы плод-ребенок. При этом диагностический алгоритм ОП охватывает конкретизацию  антенатального и постнатального анамнезов у ребенка, активное выявление факторов, которые влияют на интенсивность минерализации КТ (пищевой рацион, двигательный режим, качество проведения профилактики рахита, медикаментозной терапии). 

Иммунная  агрессия, нарушение  гуморального и клеточного звеньев иммунитета, гормональные и биохимические нарушения, поражение внутренних органов, местный иммунный конфликт, приводят к формированию плацдарма для нарушений КТ. В последние годы стало очевидным, что вышеперечисленные факторы  способствуют развитию вторичного остеопенического синдрома у детей с бронхиальной астмой (БА). Причиной развития ОП у данных пациентов с заболеваниями легких особенно является хронический респираторный ацидоз, воспалительный процесс, применение глюкокортикостероидов (ГКС) [7].  Несомненное воздействие на костные клетки оказывает гипоксия. Всё большее значение в настоящее время уделяется хроническому воспалительному процессу, поскольку выделяющиеся при нём медиаторы одновременно являются факторами, участвующими в костной резорбции.

Одним из побочных эффектов ГКС, которые используются в базисной терапии БА, является нарушение минерального  обмена. ГКС влияют на различные стадии кальциевого гомеостаза и ремоделирование КТ [3, 5, 10]. До настоящего времени вопрос о влиянии течения БА на состояние КТ продолжает обсуждаться. 

Учитывая вышеизложенное, целью настоящего исследования  явилось повышение эффективности санаторно-курортной реабилитации детей, больных БА, на основании изучения у них структурно-функциональных  свойств костной ткани, клинической оценки сформировавшихся нарушений. 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

На базе детских клинических санаториев: «Смена»,  «Лучезарный», МДСОЦ «Дружба» г. Евпатория было обследовано 230 детей в возрасте от 7-16 лет (средний возраст 11,2 ± 1,4 лет), больных БА, из них 79 (34,35 %) девочек и 151 (65,65 %) мальчик. Все дети находились в периоде ремиссии, БА интермиттирующего течения диагностирована у 78 (34 %) детей, легкого персистирующего течения у 87 (38 %), средней степени тяжести – у 58 (25 %), персистирующая БА тяжелого течения у 7 (3 %) человек (Рис. 1). 

(Рис. 1 Степень течения заболевания)

Длительность заболевания к моменту наблюдения у 22 (9 %) детей была от 1 до 3 лет, у 69 (30 %) - от 4 до 6 лет, 87 (38 %) пациентов – 7-9 лет,  и у 52 (23 %) - более 10 лет (Рис. 2). 

(Рис. 2 Длительность заболевания у детей)

Контрольную группу (КГ) составили 30 здоровых детей. Группу сравнения (ГС) составили дети, проживающие разных областях Украины. 

Основная группа (ОГ) всех детей, больных БА, в зависимости от состояния костной ткани была разделена на две: 

○ І группа –  98 пациентов с остеопенией

○ ІІ группу  – 132 пациента  с нормальным состоянием КТ. 

Все группы были репрезентативными по возрасту и полу. Диагноз БА был верифицирован на основании данных анамнеза, объективного обследования, лабораторных и инструментальных методов исследования (спирография – с определением основных параметров ФВД) согласно с рекомендациями Украинского консенсуса по диагностике и лечению БА у детей. 

Комплексное клинико-функциональное, лабораторное обследование проводилось в динамике: при поступлении в санаторий (на 3-5 день) или на амбулаторном этапе: до лечения и после окончания курса лечебно-реабилитационных мероприятий. Также изучен катамнез у 55 детей с БА, получавших повторное СКЛ в санатории «Смена», МДСОЦ «Дружба».

Методы  исследования  включали подробный сбор анамнеза и работу с медицинской документацией, объективное и физикальное обследование ребенка,  оценку физического развития при помощи метода линейных диаграмм. Согласно результатам оценки физического развития дети были разделены на 2 категории: дети с гармоничным  и дисгармоничным развитием (с низким ростом, высоким ростом, отстающие в массе тела, имеющие избыточную массу и дети с дефицитом массы и роста).  

Определялся структурно-функциональный возраст костной системы  и разница между фактическим и надлежащим костным возрастом, характеризующим темп развития костной ткани. 

Исследование  СФС КТ проводилось  методом ультразвуковой  остоденситометрии на аппарате «Ahilles+» (Lunar-General Electric Medical Systems, США)  с определением скорости  распространения ультразвука (СРУ, м/с), широкополосного ослабление ультразвука (ШОУ, дБ/МГц), индекса плотности костной ткани (ИП %); и оценкой полученных данных по Z-критерию. 

Биохимические маркеры костного метаболизма – концентрация общего кальция (Са), фосфора неорганического (Рнеорг), магния (Mg)  в сыворотке крови  изучали фотометрическим  методом. Расчетными методами определялся ионизированный кальций в сыворотке крови (Cai). 

Методом  твердофазного  иммуноферментного анализа  в сыворотке крови определялись  уровни кальций-регулирующих гормонов:  паратгормона (ПТГ), кальцитриола    (КТр), кальцитонина (КТн) и гормона роста (ГР).

В качестве маркеров костеобразования в сыворотке крови нами исследовались уровни активности щелочной фосфатазы (ЩФ) – спектрофотометрическим методом,  и остеокальцина  (ОКЦ). Для оценки напряженности  костной резорбции в утренней  моче натощак определяли уровень дезоксипиридинолина (ДПД) ИФА-методом в соотношении с содержанием креатинина в этой же порции мочи. 

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Были проведены сравнительная оценка и анализ динамики кальций-фосфорного гомеостаза, маркеров костного метаболизма и показателей остеоденситометрии у 98 детей с БА на этапе санаторно-курортного лечения (СКЛ). 

У больных,  которым проводился  стандартный курс СКЛ,  отмечалось недостоверное  улучшение денситометрических параметров, сохранение на прежнем уровне показателей кальций-фосфорного обмена и гипомагниемии, не достоверная положительная динамика уровней кальций-регулирующих гормонов и биохимических маркеров остеогенеза. 

При  оценке денситометрических показателей во 2 группе детей, получавших на фоне стандартного комплекса СКЛ препарат Кальцемин, отмечено достоверное (р < 0,05)  увеличение всех ультразвуковых показателей, но в большей степени, это касалось показателя СРУ. Отмечено также улучшение показателей кальций-фосфорного обмена  и уровней Mg, ЩФ, ОКЦ, ДПД, а также достоверная положительная динамика кальций-регулирующих гормонов. 

В 3 группе пациентов, получавших дополнительно к комплексу СКЛ антигомотоксический препарат Остеобиос выявлено, достоверное (р < 0,001)  увеличение показателя ИП с 60 ± 4,17 до 75 ± 5,76 % , что указывало на повышение прочности КТ. Положительная  динамика минерального обмена затрагивала уровни Ca и P, с сохранением гипомагниемии. Выявлена положительная динамика маркеров остеогенеза и уровней кальций-регулирующих гормонов. 

Таким образом, улучшение СФС КТ отмечено в группах, получавших препараты Кальцемин и Остеобиос. Применение  антигомотоксического препарата Остеобиос у детей с нарушением СФС КТ имело положительное влияние на КТ.

Прослежена эффективность СКЛ по наблюдению в катамнезе у 55 детей с БА, получавших повторное СКЛ в санатории «Смена», МДСОЦ «Дружба». Все обследованные дети находились в фазе клинико-лабораторной  ремиссии основного заболевания. Оценку лечебного эффекта проводили на основе клинического обследования, лабораторного исследования кальций-фосфорного гомеостаза и ультразвуковой денситометрии. В течение 3 месяцев после СКЛ обострений не обнаружено. Отмечались стабилизация всех показателей ультразвуковой денситометрии (СРУ, ШОУ, ИП) с тенденцией к повышению ИП КТ у детей, принимавших Кальцемин, Остеобиос в условиях СКЛ и после выписки общей сложностью рекомендованным курсом до 30-40 дней. Однако достижения показателей  ИП, СРУ, ШОУ значений возрастных норм достигнуто не было. Возрастных различий данных показателей также не было выявлено. У пациентов 1 группы через 3 месяца после лечения отмечалось сохранение достигнутых положительных результатов воздействия на КТ; без значительной динамики были значения ИП. Достоверно (р < 0,05) прослеживался прирост СРУ, что указывало на длительно сохраняющееся положительное влияние СКЛ на эластические характеристики КТ. 

У пациентов 2 группы  отмечено положительное  влияние препарата Кальцемин и СКЛ на костные характеристики, которое выражалось в постепенном и стойком увеличении ИП через 3 месяца после курса терапии. Однако достижения показателями значений КГ не наблюдалось: СРУ, ШОУ, ИП оставались на уровне, достигнутом после первого курса СКЛ. 

В 3 группе при обследовании, проведенном через  3 месяца после лечения, отмечалось сохранение достигнутых положительных результатов воздействия на КТ, несмотря на небольшое снижение ИП. У этих пациентов наблюдалось достоверное улучшение при сравнении с начальными значениями, прослеживался достоверный (р < 0,05) значительный прирост СРУ, что косвенно указывало на необходимость продолжительного и постоянного приема кальцийсодержащих препаратов. Аналогичная динамика результатов лечения антигомотоксическим препаратом Остеобиос зафиксирована в 5 группе.  Все параметры денситометрии были достоверно (р < 0,05) выше. Полученные результаты убеждают в том, что ОП – устойчивое, требующее длительного лечения заболевание.

В группе детей, получавших коррекцию препаратами Кальцемин и Остеобиос, уровень кальцитриола продолжал возрастать как после лечения, так и через 3 месяца после коррекции. Уровень кальцитонина через 3 месяца после лечения был наилучшим в группе детей, получавших Остеобиос на СКЛ и на амбулаторном этапе лечения. Динамика ОКЦ через 3 месяца была положительной и достоверно лучшей у детей на СКЛ, дополненном препаратом Остеобиос. Положительная динамика отмечалась и у детей, получавших коррекцию остеопении на амбулаторном этапе препаратами Кальцемин и Остеобиос. Уровень  ПТГ через 3 месяца  начинал снижаться в группе детей, получавших коррекцию препаратом Остеобиос на СКЛ и фармакокоррекцию при  амбулаторном лечении. У детей,  получавших традиционный СКЛ, в том числе дополненном Кальцемином,  отмечался эффект ускользания положительного эффекта, что требовало повторных курсов коррекции остеопенического синдрома через 6 месяцев после лечения. 

ВЫВОДЫ

Среди детей, больных БА, имеет место дисгармоничное физическое развитие, которое более выражено в возрасте 7-9 и 10-12 лет, у лиц мужского пола, при длительности заболевания более 6 лет, при бронхиальной  астме персистирующего легкого и средней степени тяжести течения. 

Нарушения СФС КТ выявлены у 42 % детей, больных бронхиальной астмой,  проявившихся снижением основных денситометрических параметров - снижением индекса плотности костной ткани, широкополосного ослабления ультразвука, скорости распространения ультразвука, более выраженные у мальчиков, в возрасте 7-8, 10-13 лет и 15 лет, у девочек в 12, 16 лет; у больных с бронхиальной астмой 2 и 3 ступени, с продолжительностью  заболевания более 6 лет и приемом ИГКС более 1 года, при наличии у ребенка костных переломов в анамнезе, при сниженном уровне физического развития, наличии синдрома неспецифической дисплазии соединительной ткани. Исследование минерального обмена у детей, больных бронхиальной астмой, выявило стабильность в границах физиологической нормы уровней общего кальция,  неорганического фосфора и гипомагниемию. Достоверно низкое содержание в сыворотке крови ионизированного кальция свидетельствовало о нарушенной абсорбции кальция в кишечнике детей, более выраженное при наличии остеопении, у мальчиков и девочек, со сниженным физическим развитием, в возрасте 9-13 лет, при длительном персистирующем течении БА.  

Выявлено наличие корреляционных связей между уровнем кальцитриола и концентрацией кальция в крови (r = 0,59; p < 0,05), содержанием магния и тяжестью течения заболевания (r = 0,59; p < 0,05), обратных связей между содержанием  ПТГ и уровнем физического развития (r = -0,59; p < 0,01), уровнем кальцитонина и концентрацией магния сыворотки крови (r = -0,84; p < 0,01), гормона роста и содержанием кальция (r = -0,82; p < 0,05). Отмечены положительные корреляции между уровнем остеокальцина  с уровнями кальция (r = 0,63; p < 0,05) и фосфора сыворотки крови (r = 0,62; p < 0,05).  

Исследование биохимических маркеров остеогенеза у больных БА выявило достоверное увеличение  значений уровней щелочной фосфатазы, остеокальцина, дезоксипиридинолина в группе детей с остеопенией,  что свидетельствовало об усилении функции остеокластов и процессов костной резорбции. Выявленное сниженное содержание остеокальцина, указывало на замедление процессов костеобразования, вследствие угнетения функции остеобластов.   

Комплексное  санаторно-курортное  лечение больных с БА оказывало положительное  влияние на состояние костной ткани, которое заключалось в улучшении показателей денситометрии, в положительной динамике кальций-регулирующих гормонов и биохимических показателей минерального обмена, более выраженное при включении в лечение препаратов  Кальцемин и Остеобиос.      

Отдаленные результаты лечения детей, больных БА, и имеющих проявления остеопении, в виде снижения денситометрических показателей, а также нарушенного баланса кальций-регулирующих гормонов, свидетельствовали о нестойком, кратковременном действии препаратов Кальцемин и Остеобиос. Несомненно,  на показатели денситометрии влияло и то, что процессы нарушенного минерального обмена были глубокие, требующие длительной, повторной терапии. 

По нашему мнению, изолированное назначение либо препарата Кальцемин, либо препарата Остеобиос, не оказывало должного пролонгированного положительного эффекта  на КТ. Как нам кажется, целесообразнее было бы назначать данные препараты детям с нарушенными СФС КТ в комплексе, а также повторными курсами через 6 месяцев для более длительного, без «ускользания эффекта» результата.