Функциональная и ятрогенная вторичная кортико-гипоталамическая аменорея в динамике ПНЭИ (психо-нейро-эндокринная иммунология). Часть 1

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЯТРОГЕННАЯ ВТОРИЧНАЯ КОРТИКО-ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ АМЕНОРЕЯ В ДИНАМИКЕ ПНЭИ (ПСИХО-НЕЙРО-ЭНДОКРИННАЯ ИММУНОЛОГИЯ)

Др. Фабио Ферранти 

специалист в области акушерства и гинекологии, 

Рим, Италия

 КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ

В статье приводятся конечные результаты клинического исследования заболевания функциональной (8 случаев) и ятрогенной (5 случаев) аменореи. В исследовании, которое длилось более шести лет, принимали участие 13 человек.

Для лечения этого нарушения изначально использовались органотерапевтические препараты и низкодозовых гормонов. В результате в 11 случаях произошло возобновление менструального цикла с признаком овуляции, в 2 – зафиксирована доношенная беременность. Нужно подчеркнуть, что в ходе лечения не было отмечено негативных побочных эффектов. Исследование проводилось по добровольному согласию пациентов.

Ключевые слова: гомотоксикология, кортико-гипоталамическая аменорея, органотерапевтические препараты, низкодозовые гормоны.

ВВЕДЕНИЕ

Понятие вторичная аменорея означает отсутствие (после регулярного процесса) менструации на протяжении более трех циклов.

До недавнего времени кортико-гипоталамическая аменорея определялась путем исключения других диагностических возможностей. Однако недавние открытия в психо-нейро-эндокринной иммунологии (ПНЭИ), а также достижения в области нейроэндокринологии позволили сделать более удовлетворительные заключнения. При гипоталамическом нарушении наблюдается нехватка гонадотропин-рилизинг гормона (ГРГ), необходимого для пульсирующей секреции гонадотропина.

У мужчин пульсирующая секреция ГРГ (синтезированная декапептидная структура медиобазальных частей переднего отдела гипоталамуса, транспортируемая в систему гипофиза) поддерживает секрецию самого гормона.

Наибольшее количество ГРГ сосредоточено в дугообразном ядре медиобазального гипоталамуса. Их клетки попадают в медианное возвышение. От нейронов гипоталамуса через портальную сеть капилляров гипофиза от медианного возвышения ГРГ переносится в передний гипофиз, провоцируя воздействие мембранных рецепторов клеток самого гонадотропина. Секреция вещества стимулируется воздействием ионов кальция. Эндогенная секреция ГРГ необходима для сохранения и поддержания концентрации рецепторов в гипофизе и последующей его секреции гонадотропина. 

Исходя из электрофизиологических опытов над низшими приматами, выяснилось, что в процессе деполяризации нейронов ГРГ выделение вещества происходит каждые 60 - 120 минут. При этом происходит стимуляция высвобождения лютеинизирующего гормона (ЛГ). Аналогичный результат был получен в ходе исследования на человеке. В случае несоответствия принятой частоте секреции гормона, меняется процесс выделения гипофизарного гонадотропина, что и является причиной прерывания нормального овуляционного цикла. 

Таким образом, изменения частоты и амплитуды пульсирования ГРГ приводит к неритмичной секреции ЛГ и фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), либо к изменению соотношения двух гонадотропинов. Выделение гормона, отвечающего за выделение гонадотропина, — результат воздействия различных нервных импульсов через нейротрансмиттеры (в основном катехоламины). Кроме нейронов ГРГ в дугообразном ядре гипоталамуса присутствуют и другие нейронные сети, способные выделять бэта-эндорфин, дофамин и норадреналин. Так как каждая система вступает в фазу синапса с ГРГ, нейротрансмиттеры могут изменять его нейросекрецию.

○ Норадреналин, воздействуя на окончания медианного возвышения в частности на альфа-адренергический рецептор, имеет стимулирующий эффект на выделение гормона.

○ Дофамин имеет центральное ингибирующее действие на нейроны гормона (через непосредственную нейросекрецию в портальной циркуляции).

Иммуногистохимический анализ подтвердил наличие прямого контакта нейрона дофамина с окончаниями медианного возвышения ГРГ. Таким образом, секреция ГРГ зависит от дисбаланса между стимулирующим воздействием норадреналина и ингибиторным действием дофамина.

Эндорфины (пептиды, по действию схожие с морфином) задействованы в регулировании секреции гонадотропина на уровне гипоталамуса. Повышенное действие эндогенных опиоидов сильно понижает нейронную активность ГРГ, подавляет функциональность нейронов норадреналина, нарушает выделение ГРГ на уровне медиального возвышения.

Циклические вариации стероидных гормонов в процессе синтеза и выделения эндорфинов гипоталамуса также негативно влияют на функциональность аденогипофиза. В лютеиновой фазе уровень портальной концентрации эндорфинов выше. Дальнейшему его увеличению способствует комбинированное воздействие эстрадиола и прогестерона, что указывает на факт снижения пульсации гонадотропина в лютеиновой фазе при воздействии эндогенных опиоидов. Передняя доля гипофиза состоит из клеток, способных синтезировать и выделять ЛГ и ФСГ. Секреция последнего  требует постоянного интермиттирующего воздействия импульсов ГРГ. В результате понижения уровня выхода гормона от снижения частоты пульсации наблюдается преферентная транскрипция РНК-мессенджера для бэта-субъединицы ФСГ, а также преферентное выделение ФСГ (обнаружено на стадии созревания). При условии нормальной частоты пульсации гормона количество выделяемого ЛГ и ФСГ одинаково.

Среди этиопатологических моментов заболевания выделяют психогенную аменорею (стресс), нарушение питания, а также интенсивные и продолжительные физические нагрузки.

Подвержение периодическому когнитивному, некогнитивному, физическому либо окружающему психоэмоциональному стрессу может стать причиной или обострить дисбаланс процессов формирования и метаболизма церебральных биогенных аминов.

Последние результаты исследований ПНЭИ продемонстрировали первостепенное значение влияния Абсолютной Стрессовой Нагрузки (совокупности названных выше видов стресса).

С точки зрения ПНЭИ нейроэндокринная и иммунная системы действуют соответственно как органы чувств в процессе регулировки когнитивных и некогнитивных факторов, вызывающих стресс.

Опыты на лабораторных животных под воздействием острого и хронического стресса показали повышение уровня формирования церебральных катехоламинов, что стимулировало начальную стадию биосинтеза (активизацию тирозингидроксилазы).

Патогенез стрессовой вторичной аменореи сопровождается повышением опиоидного тонуса – эндогенные опиоид-пептиды модулируют функцию церебральных нейротрансмиттеров способом расширения, сокращения либо посылания нужного сигнала для синоптической деятельности. Многие исследования также доказали, что воздействие эндогенных стрессоров и стресс-факторов окружающей среды приводит к активации системы гипоталамус-гипофиз-надпочечной железы.

Реакция на стресс соотноситься с повышением активности кортикотропина (адренокортикотропный гормон — АКТГ) и кортизола, а также гормона, который выделяет кортикотропин (АКТ) на уровне гипоталамуса.

В данном случае клиническая картина характеризуется избытком суточного уровня кортизола, а также задержкой либо отсутствием реакции на АКТГ и кортизол. Так как повышение уровня АКТ, АКТГ и кортизола препятствует секреции ГРГ и ЛГ, — когнитивный и некогнитивный стресс может стать причиной нарушений менструального цикла и аменореи.

Компульсивные нарушения процесса приема пищи – одна из основных причин менструальных нарушений.

С точки зрения ПНЭИ питание соотносимо с полом. Жировая ткань здесь рассматривается как жизненно важное звено между эндокринной и нейроиммунной системами. Не менее важным фактором является и определение значимости лептина для регуляции питания. Этот гормон вырабатывается жировой тканью и обеспечивает информацией церебрально-регуляторные центры. Воздействие лептина на рецептор дугообразного ядра гипоталамуса сохраняет стабильность веса за счет балансирования процессов стимуляции и подавления. Фактически, потребность в поглощении пищи – результат пониженного уровня вырабатываемого адипоцитами лептина, и наоборот. Не смотря на это, факт наличия высокого уровня лептина у пациентов, страдающих ожирением, означает также действие лептиноустойчивого механизма в патогенезе некоторых форм ожирения. Абдоминальное ожирение часто сопровождается нарушениями менструального цикла. Наиболее распространенной патологией сферы питания является ожирение от страсти к углеводам. Это самая распространенная зависимость: пища рассматривается как наивысшее удовольствие.

Потеря веса также может стать причиной аменореи. Хотя определяющим фактором является процент жира в общей массе тела, негативное влияние на начало менархе оказывает также критический показатель веса/роста. Для появления менархе объем жирового депо в организме должен составлять не менее 17 %. Критический уровень для поддержания регулярного цикла в возрасте после 16 лет составляет 22 %; от процента жира в организме зависит появление и прерывание цикла. У женщин с высоким уровнем риска заболевания аменореей наблюдается низкий процент жира (< 20 %) и недостаток веса (меньше 10 % от идеального веса). Заболевания кинорексии и анорексии – наиболее выраженные примеры психогенной аменореи, сопровождаемой значительными изменениями веса. 

90-95 % страдающих булимией/анорексией пациентов это:

• молодые белые женщины, принадлежащие к среднему или высшему классу

• у них явно выражены признаки депрессии, подверженность суициду составляет 2-5 %. С улучшением состояния и восстановлением веса уровень гонадотропина повышается, а выделение ГРГ достигает уровня нормы. Однако, не взирая на восстановление нормального веса тела, процесс овуляции наблюдается  не более, чем в 50 % случаев.

При заболеваниях булимии/анорексии наблюдается гиперактивация гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы с постоянным (на протяжении дня) выделением кортизола. Это подавляет секрецию гонадотропина, а также ГРГ. Повышение уровня выработки кортизола не связано с проявлениями гиперкортизолизма по причине сопутствующего снижения уровня внутриклеточных рецепторов глюкокортикоидов.

Для миллионов женщин регулярные физические тренировки (включая значительные нагрузки) играют важную роль в становлении образа жизни. Так, треть атлетов – женщины. Развитие в обозначенном направлении привело к возрастанию случаев нарушения менструального цикла, олигоовуляции и вторичной аменореи. Наиболее уязвимыми являются женщины, которые занимаются гимнастикой, танцами либо бегом на средние/длинные дистанции (требующие худощавого телосложения).

Пловчихи и велосипедистки, несмотря на соответствующее количество затрачиваемых усилий, менее подвержены угрозе аменореи.

Значительная роль здесь отводится психологическому стрессу в процессе соревнования (угроза заболевания выше у спортсменов, принимающих участие в соревнованиях по легкой атлетике).

С другой стороны, у женщин, интенсивно занимающихся спортом, не наблюдается излишка жира. Процесс изменения телосложения не обязательно сопровождается потерей веса. Физическая активность обеспечивает длительный процесс повышения уровня эндорфина. Основной проблемой является подавление пульсирующей секреции ГРГ в результате торможения эндорфинами дугообразного ядра. Основными характеристиками пациентов, страдающих аменореей в результате интенсивного занятия спортом, являются навязчивый контроль за телом, стресс от соревнований и успеха.

В случае ятрогенной аменореи, вызванной приемом контрацептивных медикаментов, блокирование ГРГ происходит в результате усиленной негативной реакции на эстрогены, либо эндометрической атрофии слизистой оболочки (с ослабленными железами и фиброзной стромой) у пациентов со сниженным гормональным балансом. Содержание эстрогена в малых дозах контрацептивных медикаментов недостаточно для стимулирования нормального эндометрического роста. Таким образом доминирующей причиной возникновения эндометрической атрофии и аменореи является прогестагенный эффект препарата. Исследования функциональной и ятрогенной кортико-гипоталамической аменореи не показали существенных органических изменений гипофизарной системы либо других эндокринных функций, а также патологий либо ведущих к их развитию физиологических изменений. Объективный гинекологический показатель негативен либо означает признаки атрофии генитальной слизистой. Экографический/гормональный мониторинг определяет отсутствие овуляции при нормальном уровне андрогена, кортизола и пролактина. Стоит заметить, что наиболее распространенным типом по определениям психических/биологических, эмоциональных/умственных особенностей пациентов стал фенотип фосфора. В некоторых случаях наблюдалась большая восприимчивость к стрессорам. Работа проводится с индивидуумами, подверженными хроническому стрессу, невосприимчивости, иммунодепрессии, с людьми с задержкой половой зрелости (в результате эпифизиальной активности и повышения опиоидного тонуса), предшествующими олигоменорее циклами, с возможными осложнениями в сфере питания (особенно в периоды возбуждения либо депрессии).

В таблице фаз гомотоксикологии функциональная и ятрогенная кортико-гипоталамическая аменорея относится к фазе импрегнации.

Продолжение