Особенности структурно-функциональных свойств костной ткани у детей со сколиозом, их коррекция на разных этапах реабилитации. Часть 1

Особенности структурно-функциональных свойств костной ткани у детей со сколиозом, их коррекция на разных этапах реабилитации

Хорошева Елена Константиновна

педиатр, физиотерапевт, курортолог, кандидат медицинских наук

Введение

Согласно оценке экспертов ВОЗ, заболевания костной системы занимают четвертое место по медико-социальной значимости после заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета.

Установлено, что истоки остеопороза (ОП) взрослых лежат в детском и подростковом возрасте, поскольку именно в эти периоды накапливается более 90 % генетически-детерминированной костной массы, обеспечивающей прочность и устойчивость скелета к воздействию различных неблагоприятных факторов в течение всей последующей жизни. В последнее время приводятся данные о частоте остеопении у детей и особенно у подростков, которая в возрасте 10 - 16 лет колеблется от 45 до 58 %.

Частота заболеваний костно-мышечного аппарата в возрастной группе 8 - 16 лет остается высокой - 14 %. Ведущее место в структуре ортопедической патологии занимает сколиоз. По данным исследований последних лет, это патологическое состояние проявляется в 27,6 % из общего числа детей, больных ортопедическими заболеваниями. Частота и тяжесть течения заболевания, поражающего детский организм, возникновение тяжелых деформаций позвоночника и грудной клетки, приводящие к нарушению функции внутренних органов, сложности при выборе тактики лечения ставят на дневной порядок вопрос о причинах прогресса деформации. По данным различных авторов, после лечения, проводится систематически, прогресс сколиоза оказывается от 5,7 до 60 %. Прогресс является характерной особенностью сколиоза наиболее быстро возникает в период полового созревания ребенка и связанного с этим бурного роста скелета. Возраст между 10 - 16 годами является наиболее ответственным для накопления трабекулярной и кортикальной массы кости. При отсутствии гармоничного полового созревания, физического развития происходят изменения в накоплении костной массы. Многие авторы связывают развитие сколиоза с нарушением минерального обмена и снижением плотности костной ткани тел позвонков.

Среди медикаментозных методов лечения вторичного остеопороза выделяют применения препаратов, содержащих кальций и витамин D, но вопрос в выборе препарата остается дискутабельным.      

             Материалы и методы исследования

Основные положения и выводы основываются на обследовании детей, больных сколиозом. Клиническая часть работы выполнена на базе детского международного медицинского клинического центра (ДММКЦ) «Евпатория» и детского клинического санатория им. Н.К. Крупской (г. Евпатория). Исследования проводились на диагностической базе ДММЦ «Евпатория», определение маркеров костного ремоделирования - в лаборатории кафедры патологической физиологии КГМУ им. С.И. Георгиевского.

Диагноз основного заболевания устанавливался на основании анамнестических данных, выписок из историй болезни и санаторно-курортных карт детей, прибывших на реабилитацию. Диагнозы сопутствующей патологии выставлялись также при тщательном анализе анамнеза, жалоб пациентов и клинических проявлений Все дети наблюдались в динамике, все исследования проводились во время прибытия в санаторий и в конце  заезда.

Для оценки состояния пациентов применялись клинические методы исследования: 

• общий анализ крови и мочи;

• анализ крови на сахар;

• биохимический анализ крови с определением уровней общего белка и белковых фракций, билирубина, трансаминаз, холестерина, триглицеридов;

• исследование кала на яйца глистов. 

Функциональные методы исследования проводились в отделении функциональной диагностики. Были также осуществлены специальные биохимические, иммунологические, гормональные, функциональные методы исследования.

После проведения ультразвуковой остеоденситометрии нарушение структурно-функциональных свойств костной ткани были обнаружены в 120 (27,7 %) детей. Возраст больных варьировал от 8 до 16 лет. Средний возраст детей составил 12,6 ± 2,0 лет; среди мальчиков - 12,5 ± 2,2, среди девочек - 12,6 ± 2,0 лет. Контрольную группу (КГ) составили 30 практически здоровых детей. Группу сравнения (ГС) составили дети, проживающие в разных областях страны.

Распределение больных по возрасту: 65 (54,2 %) больных были в возрасте от 13 до 16 лет, 44 (37,1 %) - от 10 до 12 лет, 11 (8,7 %) детей - были в возрасте от 7 до 9 лет (Рис. 1).

Рис. 1 Распределение больных по возрасту 

Исследование физических показателей проводилось с помощью соматометрии. Пациентам измеряли длину и массу тела, окружность грудной клетки. Результаты оценивали методом сигмальных отклонений, а также с помощью расчета индекса массы тела (ИМТ) по формуле:

Для определения уровня гармоничности физического развития использовали метод шкал регрессии по росту.

Клиническое обследование больных сколиозом осуществляли по общепринятой методике обследования ортопедического больного.

Диагностика сполучнотканевой дисплазии (СТД) основывалась на выявлении характерных внешних и внутренних фенотипических маркеров. Внешние фенотипические признаки СТД определялись при тщательном объективном осмотре детей с использованием фенотипических таблиц. Со стороны внутренних органов диспластические изменения оказывались общепринятыми клинико-инструментальными методами. 

Обязательным критерием включения в основную группу было отсутствие фенотипической картины дифференцированных форм СТД, таких как синдром Марфана, Элерса-Данло, несовершенного остеогенеза, эластичной псевдоксантомы.

Всем больным проводилось рентгенологическое обследование позвоночника с целью определения степени деформации и торсии позвоночника, типа деформации, признаков прогресса. Выполнялась переднезадняя рентгенография позвоночника в положении стоя.

Диагностику остеопороза, структурно-функциональное состояние костной ткани (эластичность, плотность, качество кости, ее прочность) изучали с помощью ультразвукового денситометра «Achilles +». Определяли следующие ультразвуковые параметры: скорость распространения ультразвука (СРУ), широкополосное ослабление ультразвука (ШОУ), индекс прочности костной ткани (ИМ,%).

В динамике проводилось биохимическое исследование сыворотки крови и мочи, фотометрически в сыворотке крови и в моче определяли уровни: общего кальция (Са общ), неорганический фосфор (Р неорг), креатинин (Сr), общего белка (Б общ), активность щелочной фосфатазы (ЩФ) по гидролизе n-нитрофенилфосфату, уровни кальций-регулирующих гормонов: паратгормона (ПТГ), кальцитонина (КТН), кальцитриола (КТР), уровень гормона роста (ГР). В качестве маркеров костеобразования в сыворотке крови исследовались уровни активности ЩФ и остеокальцина (ОК), Уровень дезоксипиридинолина (ДПД) в утренней  моче натощак определяли  в соотношении с содержанием креатинина в этой же порции мочи. Также вычисляли отношение содержания кальция в креатинина в утренний двухчасовой порции мочи натощак (Сам/СRМ).

С учетом патогенетических особенностей остеопенического состояния проводилась сравнительная оценка эффективности различных методов коррекции остеопении у детей с сколиозом на амбулаторном и санаторно-курортном этапах реабилитации. Как корректирующий метод у детей с сколиозом рассматривался стандартный комплекс санаторно-курортного лечения (СКЛ), как самостоятельно, так и оптимизирован двумя способами: включением в комплекс БРВС и назначением антигомотоксического препарата Остеобиос. 

Стандартный комплекс СКЛ у детей с сколиозом включает: 

• санаторный режим: первые 3 дня - I-й (щадящий) и далее II-й режим (щадяще-тренирующий);

• климатолечение: аэро-, гелио- и талассотерапия (в зависимости от сезона года); 

• полноценное сбалансированное питание с содержанием кальция 1200 - 1500 мг/сут; 

• двигательный режим, включающий комплекс ЛГ, лечебную хореографию, прогулки у моря, экскурсии, спортивные элементы; 

• бальнеотерапию в виде хлорида-натриевых ванн; 

• пелоидотерапия в виде грязевой полукуртки детям с I и II степенями сколиоз;

• применение Кальцемина в возрастной дозировке.

С целью патогенетической коррекции остеопении предназначался комплексный антигомотоксический препарат Остеобиос (Милан, Италия), по 10 капель дважды в день (утром и вечером) за 30 минут до еды в течение 20 - 30 дней.

Для повышения эффективности восстановительной санаторно-курортной реабилитации нами применялся метод биорезонансной вибростимуляции (БРВС) с использованием аппарата БРС-2М, функционирующий по принципу биологической обратной связи, по разработанной методике, ежедневно, в течение 10 - 12 дней.

Результаты исследования

С учетом выявленных изменений структурно-функциональных свойств костной ткани СФСКТ, все обследованные дети со сколиозом были разделены на репрезентативные по полу и возрасту группы. 

В зависимости от вариантов коррекции нарушенных СФСКТ и этапа реабилитации, пациенты разделены на группы.

На санаторно-курортном этапе реабилитации были выделены следующие группы:

1 группа - дети (n = 30), получивших стандартный комплекс СКЛ с включением курса БРВС;

2 группа - дети (n = 30), получивших стандартный комплекс СКЛ с включением антигомотоксического препарата Остеобиос;

3 группа - дети (n = 30) у которых стандартный комплекс СКЛ дополнялся антигомотоксичним препаратом Остеобиос и курсом БРВС;

группа сравнения 1 (ГС-1) - дети (n = 30), получивших стандартный комплекс СКЛ.

На амбулаторном этапе реабилитации были выделены следующие группы:

4 группа - дети (n = 30), получивших стандартный комплекс амбулаторного лечения с включением курса БРВС;

5 группа - дети (n = 30), получивших стандартный комплекс амбулаторного лечения с включением антигомотоксического препарата Остеобиос;

группа сравнения 2 (ГС-2) - дети (n = 30), получивших стандартный комплекс амбулаторного лечения.

Обследование больных детей проводилось в динамике: до и после лечения. Катамнестическое наблюдение продолжалось 6 мес. Критериями оценки эффективности лечения было улучшение показателей СФСКТ, а также отсутствие прогресса сколиоза.

Критерием выбора назначения физиотерапии или антигомотоксической коррекции нарушения СФСКТ был уровень параметра Са ∙ Р в сыворотке крови. После проведенного курса СКЛ у пациентов всех групп отмечалось улучшение показателей СФСКТ.

У детей 3 группы динамика характеристик костной ткани (КТ) была более выражена, поскольку достоверный прирост (Р < 0,05) показателя BUA (с 92,28 ± 9,08 до 96,33 ± 11,18 дБ/МГц) повлек за собой достоверное увеличение ( Р < 0,05) интегрального параметра - STF (с 71,13 ± 8,05 до 74,78 ± 8,82%), что указывало на повышение плотности и прочности КТ. 

У больных 2 группы достоверные изменения (Р < 0,05) наблюдались только по отношению к показателю SOS, который увеличился с 1537,43 ± 18,17 до 1540,89 ± 18,58 м/с, что свидетельствовало об улучшении эластичности кости. После СКЛ в группах наблюдалась динамика биохимических и функциональных показателей минерального гомеостаза. Так, среди детей первого группы отмечалось достоверное снижение (Р < 0,05) среднего уровня общего белка в сыворотке крови, в третьей - была такая же тенденция. Среднее содержание неорганического фосфора в сыворотке крови до конца проведенного лечению снижалось, причем достоверно только в 2 группе (Р <0,05). 

Вышеописанные изменения показателей минерального обмена у детей со сколиозом были вызваны динамикой уровней кальций-регулирующих гормонов под влиянием проводимой терапии, которые были изначально более выраженными (Р < 0,05) среди детей 1 группы. 

Оценка уровней половых гормонов у девочек обнаружила достоверные изменения (p < 0,001) ЛГ в 3 группе, в которой действие лечение оказывает выраженное влияние на гонадотропную функцию гипофиза, что подтверждается повышением ЛГ. Высокий уровень гонадотропных гормонов после лечения в основной группе объясняется, видимо, тем, что стимуляция яичников оказывает выраженное действие на обмен моноаминов и способствует формированию обратных связей между моноаминов, половыми и гонадотропными гормонами. 

Продолжение