Коррекция синдрома эндогенной интоксикации и показателей оксиредокс системы у детей с острым панкреатитом. Часть 1

Коррекция синдрома эндогенной интоксикации и показателей оксиредокс системы у детей с острым панкреатитом 

Л. Г. Черемпей, Л. А. Грицко 

Кафедра Педиатрии и Неонатологии ФУВ, Государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану, г. Кишинев, Республика Молдова.

Резюме 

Комплексное клинико-инструментальное обследование проведено 100 пациентам с острым панкреатитом в возрасте 3-18 лет. Результаты биологических исследований у детей с острым панкреатитом подтвердили оксидативный стресс, который проявился увеличением ГПЛ и МДА и снижением индекса общей антиоксидантной активности. Синдром эндогенной интоксикации проявлялся достоверно повышенными показателями средних молекул (в 1,4 раза) и некротических веществ (в 1,6 раза) в сыворотке больных по сравнению с контрольной группой. Изменения экскреторной функции определялись повышением концентрации амилазы (2N) и липазы (1,5 N) в сыворотке. Включение препарата Гуна-Бовел (Guna-Bowel) в схему лечения способствовало достоверной стабилизации и восстановлению экскреторной функции поджелудочной железы, биологических показателей оксиредокс системы, NO и концентрации средних молекул и некротических веществ. 

Ключевые слова: Гуна-Бовел (Guna-Bowel), оксидативный стресс, средние молекулы.

Введение 

Патофизиология острого панкреатита (ОП) до настоящего времени недостаточно изучена. Патофизиологические процессы в поджелудочной железе происходят на уровне ацинарных клеток. Холецистокинин – один из патогенетических факторов участвующих в патофизиологии ОП, который способствует изменению цитоскелета клетки и блокировке экзоцитоза [3]. Это способствует трансформации трипсиногена в трипсин, а также активации других протеаз [1, 5]. Протеолитические ферменты реализуют перекисное окисление мембранных липидов, создавая благоприятные условия для окислительного стресса и для активации цитозольного ядерного фактора кВ (NF-кВ). Основными диагностическими показателями в реализации патогенеза острого панкреатита являются: трипсин, химотрипсин, эластаза, Ca2+, фактор активации тромбоцитов (PAF), калликреин, фактор некроза опухоли (tumor factor necrotizing – α (TNFα), интерлейкины (IL 1, 6, 8), оксид азота. Несмотря на значительный успех в определении патогенеза острого панкреатита, некоторые вопросы остаются нерешенными, в том числе изучение роли биохимических механизмов прогрессирования заболевания. 

Антиоксидантный барьер представляет собой сложный комплекс ферментов, элементов и веществ, которые образуются при защите аэробных организмов, предотвращая при этом образование свободных радикалов. В последние годы, особый интерес уделяется антиоксидантной терапии в лечении острого панкреатита. Основными ферментами с антиоксидантным эффектом считаются супероксиддисмутаза (СОД) и глутатион-пероксидаза [2, 8, 9]. Одним из биомаркеров окислительного стресса является малоновый диальдегид (МДА), который появляется в организме в результате деградации полиненасыщенных жирных кислот в отсутствие антиоксидантов [7]. СОД является первой линией защиты организма в окислительном стрессе [4, 9]. Эндогенная интоксикация (ЭИ) является типовым системным динамически развивающимся патологическим процессом, склонным к прогрессированию. 

ЭИ возникает вследствие сочетания нескольких факторов: 

• усиленного образования продуктов тканевого распада с последующей их резорбцией;

• катаболизма и накопления в организме большого количества вторичных метаболитов;

• подавления функциональной активности систем естественной детоксикации.

ЭИ способствуют затрудненному выведению и задержке тканевых экскретов, нарушения процессов элиминации из организма конечных продуктов метаболизма; как следствие накопления токсинов и продуктов жизнедеятельности инфекционных агентов [8, 9]. Недостаточная эффективность лечения острого панкреатита требует внедрения новых методов диагностики и терапии. 

Цель исследования: определение и коррекция синдрома эндогенной интоксикации, оксидативного стресса и оксида азота у детей с острым панкреатитом 

Материал и методы 

Комплексное клинико-инструментальное обследование проведено 100 пациентам с острым панкреатитом в возрасте 3-18 лет, которые получали лечение в городской детской клинической больнице им. В. Игнатенко. Критерии включения: возраст 3-18 лет и подтверждённый диагноз острого панкреатита. 

Критерии исключения: 

• дети до 3 лет; 

• пациенты с острым панкреатитом неясной этиологии; 

• дети с тяжелой сопутствующей патологией; 

• больные, которые нарушают рекомендации врача. 

Дети были разделены на следующие группы: 

1 группа – группа контроля, которую составили здоровые дети (20); 

2 группа – пациенты с острым панкреатитом в период дебюта (40); 

3 группа – больные с острым панкреатитом, получившие стандартное лечение и гомеопатический препарат Гуна-Бовел (Guna-Bowel) (30); 

4 группа – дети с острым панкреатитом, получившие стандартное лечение (30) (Рис. 1). 

Рис. 1 Распределение детей по группам

Все пациенты были обследованы по специальному протоколу в начале заболевания и через 1 месяц после лечения. 

Пациентам было проведено комплексное клинико-биологическое и инструментальное обследование (УЗИ органов пищеварения и поджелудочной железы с постпрандиальной нагрузкой, ЭГДС). 

Из биологических исследований проводились: общий анализ крови и мочи, с помощью биохимических и иммуноферментных методов определены сывороточные амилазы, АЛТ, АСТ, общий билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, глюкоза, холестерин. 

В сыворотке крови были определены показатели окислительного стресса – продукты перекисного окисления липидов: ГПЛ (гидроперекись липидов), гексановая и изопропаноловая фракция (ранняя, переходная и поздняя), МДА, антиоксидантная защита (АОЗ) – гексановая и изопропаноловая фракция, оксид азота. Показатели синдрома эндогенной интоксикации (средние молекулы, некротические вещества). 

Стандартное лечение острого панкреатита включало диету 5П и медикаментозную терапию: 

1. Ингибиторы протоновой помпы: омепразол – 1 мг/1кг/дн х 2 приема или лоразепам 0,05-0,1 мг/кг/дн; 

2. Ферментотерапия (пангрол, мезим 500-1000 МЕ липазы на 1кг/приём) во время еды – 2 нед;

3. Спазмолитики: при выраженном болевом синдроме (дюспаталин, бускопам) – 2-3 нед;

4. Антибиотикотерапия: (цефалоспорины 2-3-го поколения, аминопенициллины) в случае синдрома интоксикации с повышением температуры, воспалительных изменениях в гемолейкограмме;

5. Внутривенная перфузия: Sol. 5 % глюкозы, Sol. 0,9 % натрия хлорида (с целью детоксикации и регидратации) [3]. 

Производитель Гуна-Бовел (Guna-Bowel), Милан, Италия. Состав гомотоксического препарата (десятичное разведение): Aloe socotrina 2X; Alumina 6X/8X; Bryonia alba 6X/8X; Carduus marianus 2X; Chelidonium majus 2X; Cholecalciferol 2X; Collinsonia canadensis 2X; Colon 6X/12X/30X; Kali carbonicum 6X/8X/12X; Natrium carbonicum 6X/8X/12X; Niacin 2X; Nux vomica 6X/8X; Pantothenic acid 2X; Rectum 6X/12X/30; XRhamnus frangula 2X; Rheum 2X; Skatolum 6X/10X; Taraxacum officinale 2X; Thiaminum hydrochloricum 4X. 

Препарат Гуна-Бовел (Guna-Bowel):

► оказывает дезинтоксикационное действие и стимулирует кишечную моторику;

► действует как фактор протекции на эпителий кишечника; 

► предотвращает дисбиоз кишечника; 

► препарат стимулирует перистальтику и коррегирует атонию кишечника; 

► оказывает слабительное действие при лечении синдрома раздраженной кишки;

► оказывает холеретическое действие. 

Гуна-Бовел (Guna-Bowel) был включён в схему лечения с периода дебюта острого панкреатита у детей в дозе: 

– Дети в возрасте до 2-х лет – по 3 капли 3 раза в день.

– Дети с 2-х до 6 лет – по 5 капель 3 раза в день. 

– Дети с 6 до 10 лет – по 10 капель 3 раза в день. 

Длительность лечения – 1 месяц. 

Результаты и обсуждения 

Все пациенты были доставлены машиной скорой помощи и госпитализированы в отделение детской гастроэнтерологии или в отделение реанимации и интенсивной терапии. 

Следует отметить, что наиболее часто провоцирующими факторами острого панкреатита являлись: 

• инфекции дыхательных путей и патология органов ЛОР (тонзиллофарингит, синусит, отит, бронхит, пневмония); 

• ассоциация гастродуоденитов;

• дисфункции желчного пузыря;

• алиментарный фактор. 

В клинической картине доминировали следующие синдромы: болевой, диспептический, астеноневротический и синдром эндогенной интоксикации.

ГПЛ-изопропаноловая фракция представляет собой водорастворимые полярные соединения, а ГПЛ-гексановая фракция является жирорастворимые соединения (насыщенные жирные кислоты). 

В процессе обследования было выявлено у больных в период дебюта ОП повышение уровня ГПЛ-гексановая ранних (16,76 ± 0,29 ед/мл, p < 0,001), ГПЛ-изопропаноловая ранних (14,3 ± 0,21 ед/мл, p < 0,001), а также ГПЛ-изопропаноловая фракция переходных (8,83 ± 0,17 ед/мл) в сравнении с группой контроля, что достоверно подтверждает оксидативный стресс. Он способствует повреждению морфологических структур поджелудочной железы и функциональным нарушениям. 

В период дебюта болезни наблюдалось значительное снижение ГПЛ-гексанновая фракция поздних до (0,55 ± 0,03 ед/мл, p < 0,01) по сравнению с группой контроля (2,08 ± 0,52 ед/мл), ГПЛ-изопропаноловая фракция, переходных (8,83 ± 0,17 ед/мл, p < 0,001), а также поздних (1,4 ± 0,1 ед./мл) с последующим восстановлением показателей после лечения. 

Следует подчеркнуть повышение уровня МДА – конечного продукта окисления липидов у пациентов с ОП как в начале заболевания (18,96 ± 0,99 мМ∕л, p < 0,01), так и после проведенного лечения (18,0 ± 0,9 нМ∕л, p < 0,05), что, по-видимому, свидетельствует о продолжении репаративных процессов в железе. 

Повышение активности ГПЛ сопровождалось снижением уровня AОЗ-гексановая фракция (0,54 ± 0,04 мМ/с.л., p < 0,001) у детей с ОП как в период дебюта, так и через 1 месяц после терапии (0,46 ± 0,06 мМ/с.л., p < 0,001) по сравнению с группой здоровых детей (0,82 ± 0,04 мМ/с.л.). 

Антиоксидантные свойства сыворотки поддерживались за счет повышения АОЗ – изопропаноловая фракция в начале болезни (3,93 ± 0,25 мМ/с.л., p < 0,001) в сравнении со здоровыми детьми (3,25 ± 0,22 мМ/с.л). После лечения выявлено истощение антиоксидантной активности сыворотки как за счет AОЗ-гексановая (0,46 ± 0,06 мМ/с.л.), так и АОЗ-изопропаноловая фракция (3,06 ± 0,37 мМ/с.л) (Таб. 1).

Оксид азота (NO) способен негативно усиливать эффекты супероксидного радикала и других активных форм кислорода, роль которых в патогенезе токсического повреждения поджелудочной железы и развитии эндотоксемии может считаться доказанной. В период дебюта наблюдалось некоторое снижение NO (77,04 ± 2,83 мМ/л), которое более выражено через 1 месяц после лечения препаратом Гуна-Бовел (Guna-Bowel) (74,67 ± 6,34 мМ/л). У пациентов, получивших стандартное лечение в течение 1 месяца, наблюдалось некоторое увеличение показателей NO (81,39 ± 3,98мМ/л) по сравнению со здоровыми детьми (78,7 ± 2,85 мМ/с.л) (Рис. 2). 

Рис. 2 Динамика концентрации оксида азота в сыворотке у детей с ОП

Следующим критерием нарушения экскреторной функции поджелудочной железы является гиперамилаземия и гиперлипаземия, которая сохранятся и в конце 1-ой недели от начала заболевания. Для повышения специфичности гиперамилаземии предлагают считать диагностически значимым повышение уровня фермента в 1,5-2 раз и выше нормы. Показатели гиперлипаземии сохраняется дольше, чем активность амилазы у больных с ОП. 

Продолжнение