Эффективность применения препарата Guna Bowel у детей с синдромом циклической рвоты

Эффективность применения  препарата Guna Bowel у детей с синдромом циклической рвоты

Черемпей Л.,  Кукош И., Кристя О, Черемпей Е., Грицко Л., Бочарова Л.

Кафедра Педиатрии и Неонатологии ФУВ, Государственный университет медицины и фармации им. Н. Тестемицану, г. Кишинев, Республика Молдова.

Диагностика синдрома циклической рвоты (СЦР) устанавливается по Римским критериям III, Лос-Анджелес, 2006  в случаях наличия у больных детей следующих симптомов:

• Два или более  периодов интенсивной тошноты и длительной рвоты.

• Возвращение  к предыдущему состоянию здоровья в течение нескольких дней или недель.

Согласно исследованиям Li, Balin, 2000 Scarcia и др. 2000 года, в 68 % случаях причиной СЦР являются:

► Инфекции (41 %), особенно хронический синусит;

► Психологический стресс (34 %);

► Пищевые продукты, в том числе шоколад, сыр т.д.;

► Физическая усталость или отсутствие сна (18 %);

► Атопические реакции (13 %);

► Менструальные кровотечения (13 %) и др.

Патогенез СЦР до настоящего времени не известен. За  акт рвоты в организме человека отвечают две различные функциональные структуры: центр рвоты,  который находится в ретикулярной формации и зона триггерной геморецепции - в ромбовидной ямке  IV-го желудочка.

Главную роль играет "рвотный центр», который представляет коллектор афферентных  импульсов.

Триггерная геморецепторная зона   вызывает акт рвоты передавая импульсы рвотному центру.

Известны два механизма рвоты и отрыжки:

первый механизм связан с первоначальной активацией  рвотного центра. По афферентным и симпатическим волокнам посылаются в рвотный центр импульсы от желчных путей и органов пищеварения, гортани, брюшины, коронарных артерий, вестибулярного аппарата, таламуса, гипоталамуса и центров коры головного мозга. Моторные импульсы от  рвотного центра передаются к диафрагме, по диафрагмальным нервам, к межреберным и брюшным мышцам, по спинальным нервам, но к глотке, гортани, пищеводу и желудку – по блуждающим нервам.

Второй механизм: основан на стимуляции триггерной геморецепторной зоны, из которой импульсы направляются в "рвотный центр" и активируют его. Стимуляторами  геморецепторной зоны являются: серотонин, ангиотензин, нейротензин, VIP, гастрин, вещество P, дофамин, медикаментозные препараты, уремия, гипоксия, диабетический кетоацидоз, эндотоксины  грам-положительных бактерий, радиотерапия и т.д.

В основе СЦР является нарушение в системе   гипотоламус-гипофиз-надпочечники  (увеличивается секреция кортикотропин релизинг-фактора) и вегетативной регуляции (симпатикотония).

Было установлено, что стрессовая активация гипотоламо-гипофизарно-надпочечниковой системы вызывает приступ рвоты.

Основным ядром  центральной нервной системы, которое  участвует в регуляции гипофизарно-надпочечниковой оси является  паравентрикулярное ядро (ПВЯ) гипоталамуса. ПВЯ  -  основной источник кортикотропин релизинг-фактора, который является основным физиологическим регулятором адренокортикотропного гормона гипофиза  (Tache, Bonaz, 2007).

В возникновении  и развитии СЦР особая роль принадлежит:

► Симпатической дисфункции  ВНС (вегетативной нервной системы),

► Чрезмерное продуцирование IL-6, который является выраженным  активатором оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники.

► СЦР считается «митохондриальной болезнью», которая связана с мутацией ДНК митохондрий, которые выполняют роль «энергетической станции» клетки.                                                        

Любые дефекты митохондриальных ферментов (на уровне митохондрий существуют 80 ферментов), нарушают  деятельность "энергетической станции"; что способствует функциональным нарушениям, прежде всего, в наиболее энергозависимых органах и тканях  - ЦНС, сердечных и скелетных мышцах, почках, печени, эндокринных железах.

Выявляем  3 этапа в развитии СЦР:

I - период между приступами, когда ребенок чувствует себя хорошо.

II – продромальный период  характеризуется головными болями, тошнотой, общей слабостью и может длиться от нескольких минут до нескольких часов или дней. Продромальный период может быть предотвращен при медицинском вмешательстве. В 25 % случаев у детей этот период отсутствует.

III – период: характерны тошнота  и многократная рвота, и встречается у всех детей с СЦР.

Профилактика СЦР  проводится  в I и II    периоды болезни путём  моно-или битерапий:

- Антигистаминными препаратами: Cyproheptadine и Pizotifen, Cyproheptadina 0,25 - 0,5 мг/кг

- Седативными: Рizotifen 0,5 - 1,0 мг на ночь

- Бета-блокаторами: Propranolol 0,25 - 1,0 мг/кг/день

- Трициклическими антидепрессантами: Amitriptylina 0. 25-0. 5 мг / кг, Fenobarbital 2 мг / кг

- Альтернативы: топирамат, вальпроевая кислота, габапентин, леветираиетам, L-карнитин 50-100 мг/кг/день, 10 мг CoQ10 кг/день.

Лечение в  данный период проводится в стационарах и включает в себя основные базовые медикаменты:

• S. Глюкоза 10 %, S. KCl 4 %, S.NaCl 10 %.

• Ondansetron 0,3-0,4 мг/кг, затем 0,1 мг/кг/ч

• Omeprazole 1 мг/кг/сут. или Лоразепам 0.05-0,1 мг/кг

• Chlorpromazine 0,15 - 0,3 мг/кг 2 - 3 раза в день

На основании возможностей детоксикационного свойства препарата Guna Bowel, для уменьшения вздутия живота и улучшения моторики  кишечника, мы включили в терапевтическую схему III периода - период обострения  (рис. 1)

_______________________________________________________________

Цель исследования

Определить эффективность лечения препаратом  Guna Bowel у детей с синдромом циклической рвоты. 

_______________________________________________________________

Материал и методы

Пациенты с СЦР  2-7 лет были разделены на 2 группы: в контрольной группе были 16 детей, получавших стандартную терапию и группа детей с СЦР  из 35 человек, которые получали стандартную терапию и Guna Bowel в течение 10 дней. В обеих группах исследовалась динамика синдромов: боли, рвоты, обезвоживания и интоксикации.

Пациенты прошли необходимые клинико-биологические и инструментальные исследования: ЭКГ, УЗИ внутренних органов, эзофагофиброгастродуоденоскопию и рентгенографию грудной клетки по показаниям.

Из биологических  исследований проводились: общий анализ крови и мочи,  биохимические и иммуноферментные тесты для определения амилазы сыворотки, АЛТ, АСТ, общего билирубина и его фракций, общего белка, мочевины, глюкозы, холестерина. Определялась ионограмма,  кислотно-щелочное равновесие (аппарат EasyBlood Gas фирмы Медика). Кетоновые тела в моче определялись биохимическим методом с нитропрусидом натрия.

Дети были консультированы  профильными специалистами: невропатологом, гастрологом, нефрологом  и т.д.

Биологические анализы были собраны, с целью оценки состояния  детей в обеих исследуемых группах (лактат натрия, калия, HPL, САО, средних молекул, кетоновые тела , некротических веществ в сыворотке крови, концентрация амилазы в сыворотке крови и моче).

 _______________________________________________________________

Результаты и их обсуждение 

Все больные были госпитализированы  в срочном порядке: в 52 % случаев - со вторым периодом обострения  в анамнезе, 48 % детей с повторными эпизодами. Наблюдалась сезонная зависимость: случаи заболевания  преобладали в весенне-летний период, который может быть отнесен к повышению риска активности неблагоприятных факторов питания. Следует отметить, что у 45.8 % пациентов были выявлены хронические очаги инфекции ЛОР-органов (тонзилофарингиты, синуситы), а у 73 % детей были обнаружены неврологические нарушения (резидуальная энцефалопатия    и эпилептический синдром т.д.) (Рис. 2) 

Тяжелое  состояние пациентов отмечалось в 82,3 % случаев, и крайне тяжелое состояние  - у 17,7 % больных. Основные жалобы при поступлении: тошнота, многократная рвота (6 и более раз), иногда, непереваренной пищей, у 14 % пациентов с содержимым желчи,  запах ацетона изо рта, колющие боли в животе.

Синдром умеренной  дегидратации (6-9 % потери веса) был определён в 92,7 % детей, тяжелой дегидратации (потеря  более 10 % веса) - в 7,3 % случаев.    

Со стороны дыхательной системы у всех детей было выявлено невыраженное тахипноэ метаболического характера. В 5,6 % случаев был установлен острый бронхит, и только в 1,19 % пациентов - острая очаговая бронхопневмония.

Выраженный кетоацидоз  был выявлен у 85,72 % у детей с СЦР и у 14,28% детей - умеренно выраженный. У 64,32 % пациентов был определен метаболический ацидоз, у 35,68 % - смешанный ацидоз. У 43,6 % детей была установлена гипогликемия, а у 10,9 % - гипергликемия, которая аргументируется подтверждением патологии поджелудочной железы у 53,7 % пациентов с СЦР.

Терапевтическое лечение было сосредоточено на борьбе с токсическим синдромом и синдромом обезвоживания: регидратация, коррекция электролитов и кислотно-щелочного равновесия, восстановление периферического кровообращения, лечение болезни которое вызвало СЦР.

Для коррекции  гемодинамических нарушений, метаболического  кислотно-щелочного и водно-солевого равновесия, изначально применялась  инфузионная терапия раствором глюкозы 5 %, физиологического раствора и раствора Рингера,  но объем инфузии варьировался в зависимости от степени обезвоживания и интоксикации. После прекращения синдрома рвоты продолжалось восстановление гидро-электролитного равновесия с помощью пероральной регидратации (5 % раствора глюкозы, Регидрон).

Включение в основное лечение  препарата Guna Bowel  привело  к заметному  улучшению клинической картины у детей с СЦР: у всех детей в первые 3 дня исчез болевой синдром  (у детей в контрольной группе - только у 87 % пациентов), явления  интоксикации сократились у 86 % детей из основной группы и в 67 % из контрольной группы, в первые 2 дня рвотный синдром прекратился  у 87 % детей, которые получали Guna Bowel и  у 74 % детей из контрольной группы. Метаболический ацидоз снизился  в первый день лечения у 68 % пациентов в основной группе и у 45 % детей, которые получали только базовое  лечение.

Таким образом, включение в лечебную схему препарата Guna Bowel способствовало  положительной клинической динамике детей с СЦР: снижению болевого синдрома в 1,2 раза и  синдрома интоксикации в 1,3 раза, уменьшению  периода рвоты и восстановлению гидро- электролитного равновесия в 1,5 раза быстрее по сравнению с контрольной группой и, в итоге, привело к сокращению периода обострения болезни на 1 день.